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（様式 ２）

生涯スポーツ優良団体候補推薦調書（スポーツクラブ）

市 町 村 名 | | 推 薦 順 位 | | | クラブの区分 | 地域・職域 | | 調書作成責任者 職  ・  氏　名 | 印
（ふりがな） 団 　体 　名 | | 設　　　立 年　　　月 | | 組織機構図 |
所　 在 　地 | 〒 | |
推薦理由（具体的に箇条書きで記入する。） | 運 営 方 針 |
| 会　　　 員 | 男 | 人 | 女 | 人 | 計 | 人
| 事　　　 業 | 項　　目 主な活動 | 年間活動回数 | 参 加 者 数
| | | 年度 (前々年度) | 年度 （前年度） | 年度 (前々年度) | 年度 （前年度）
| | 日 常 練 習 活 動 | 回 | 回 | |
| | 対外行事への参加 | 回 | 回 | 人 | 人
| | 主　催　事　業 | 回 | 回 | 人 | 人
| 所 要 経 費 　（決算額） | 年度（前々年度） 　　 千円 | 年度（前年度） 千円

団 体 代 表 者 及 び 主 な 役 員

 指 導 者 氏 名

職 業 ・ ス ポ ー ツ 歴

財 源 内 訳

  （前年度）

自主財源

千円

補 助 金

千円

そ の 他

千円

| | 地域又は職場のスポーツ振興への貢献の程度 | （具体的に箇条書きで記入する。）
| | 過去の受賞経過 | （市町村、市町村体育協会等の受賞を記入する。）
| | そ　の　他 |
  （別添記入上の注意事項を参照のこと）

  （様式 ３）
生涯スポーツ優良団体候補推薦調書（スポーツクラブ以外の団体）
市 町 村 名 | | 推 薦 順 位 | | | 団体の区分 | 地域・職域 | | 調書作成責任者 職  ・  氏　名 | 印
（ふりがな） 団 　体 　名 | | 設　　　立 年　　　月 | | 組織機構図 |
所　 在 　地 | 〒 | |
推薦理由（具体的に箇条書きで記入する。） | 運 営 方 針 |
| 構       成 | 構成団体数 | 種　目 | 団体 | 構成人員 | 種  目 | 人
| | | 地　域 | 団体 | | 地  域 | 人
| | | その他 | 団体 | | その他 | 人
| 事　　　 業 | 項　　目 主な活動 | 年間活動回数 | 参 加 者 数
| | | 年度 (前々年度) | 年度 （前年度） | 年度 (前々年度) | 年度 （前年度）
| | 主　催　事　業 | 回 | 回 | 人 | 人
| | 対外行事への参加 | 回 | 回 | 人 | 人
| | スポーツ教室開設 | 回 | 回 | 人 | 人
| 所 要 経 費 　（決算額） | 年度（前々年度） 千円 | 年度（前年度） 千円

団 体 代 表 者 及 び 主 な 役 員

 指 導 者 氏 名

職 業 ・ ス ポ ー ツ 歴

財 源 内 訳

  （前年度）

自主財源

千円

補 助 金

千円

そ の 他

千円

| | 地域又は職場のスポーツ振興への貢献の程度 | （具体的に箇条書きで記入する。）
| | 過去の受賞経過 | （市町村、市町村体育協会等の受賞を記入する。）
| | そ　の　他 |
  （別添記入上の注意事項を参照のこと）